云龙县人民政府

政府信息公开

  • 索引号:01524979X/2022-00746
  • 公文种类:
  • 发文机关:云龙县应急管理局
  • 成文日期:

云龙县铂翠贵金属科技有限公司“8·08”有限空间作业事故调查报告

发布时间:2022-11-18    浏览次数:   【字体:

    2022881530分,县应急管理局接漕涧镇党委、政府报告:20228813时许,云龙县漕涧铂翠贵金属科技有限公司员工何某某进入槽罐内部进行槽罐清理作业,疑似从罐内楼梯内跌落,随即尹某某戴好防护用具后,进入罐内施救。当厂内其他人员赶到现场进行施救时,发现两人在罐体内昏迷无法自行出罐,于88日下午1339分拨打120,漕涧中心卫生院到达现场进行施救,经抢救无效、已失去生命体征。

接到报告后,县委、县政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493,县人民政府依法成立了云龙县漕涧铂翠贵金属科技有限公司8·08有限空间作业事故调查组和聘请专家组及时开展事故调查工作调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、资料查阅,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定了事故性质和事故责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施,现将有关情况汇报如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

事故单位为云龙县铂翠贵金属科技有限公司,公司统一社会信用代码91532929064290369W;2013年成立;2014年建成投产;总投资1.2亿元;占地75;现有员工210;云龙户籍人员139;建档立卡户30余人;大专及以上学历96人。公司专业从事贵金属二次资源综合利用,涉及贵金属主要有黄金、白银及铂族贵金属中的铂、钯、铑、钌,主营业务是汽车尾气催化剂、VOC催化剂、石化催化剂等含贵金属催化剂的处置利用。

(二)事故经过

202288日下午,云龙县铂翠贵金属科技有限公司湿法车间副主任尹某某(死者)安排车间当班员工何某某(死者)、何某鹏两人对储液罐(废酸溶液槽罐)进行清理沉降渣工作,两人佩戴3M防毒口罩和防护面罩后于132724秒由何某某利用钢梯从储液罐操作平台人孔处(400mm×600mm)进入罐内清理沉降渣,何某鹏在储液罐外进行配合。133115秒当提出第二桶沉降渣时,何某某感觉身体不适并呼叫何某鹏放下钢梯,在往上爬过程中晕倒跌落,何某鹏发现后立即进行呼喊,正在作业区域附近的尹某某等人听到呼喊后跑到储液罐前察看,尹某某立即佩戴3M防毒口罩和防护面罩后于133224秒直接从钢梯下到罐内进行施救。当何某某还未救出时,133407秒储液罐外人员发现尹某某同样晕倒在储罐内,当有人员还准备下去施救时被机修组主任杨某兵制止并打电话给生产副总杨某军,同时车间员工何某超跑到安全环保部报告给主管何某云。杨某军到现场后立即安排救援。1339分左右,厂内员工利用叉车将罐体移开并人工放倒后将两人救出,并将两人移至车间外进行心肺复苏和人工呼吸施救,同时拨打120急救电话。1404分左右云龙县漕涧镇中心卫生院到达现场,后经抢救无效于1450左右宣告两人死亡。

(三)现场勘验情况

1.漕涧派出所接到报警后,及时安排警力赶赴事故现场,开展相关勘验工作。下达解剖尸体通知书(云)公(尸体)剖通字[2022]080801号、(云)公(尸体)剖通字[2022]080802号,死者家属不同意尸表及解剖检验。通过现场勘验、现场调查,排除他杀、自杀。

2.储液罐高2430mm,直径2000mm,容积为7.63m3,顶部设置一个400mm×600mm人孔,内部储存湿法溶解铁合金后的上清液,主要成份为水、盐酸及贱金属离子。

3.经现场使用便携式气体检测仪检测,储液罐沉降渣搅动前硫化氢(H2S)气体浓度为3ppm,氧气浓度为20.3%,经人为搅动后硫化氢(H2S)气体浓度为20ppm(高报限值报警),氧气浓度为20.3%

(四)善后处置情况

事故发生后,在云龙县铂翠贵金属科技有限公司8·08有限空间作业事故调查组的领导协调下,县公安、应急、工科、人社、总工会等相关行业部门迅速介入,指导事故企业开展善后处置工作云龙县铂翠贵金属科技有限公司按照相关法律法规和要求对伤亡人员进行补偿,对死者家属进行安抚,善后工作开展及时、有序、有效,事情得到妥善处置,没有造成负面影响

(五)相关政府和职能部门履职情况

1.漕涧镇人民政府。制定下发了《漕涧镇安全生产党政同责实施办法》《漕涧镇2022年安全生产事故应急预案》《中共漕涧镇委员会漕涧镇人民政府关于全面实行安全生产“党政同责、一岗双责”责任清单的通知》等相关文件。建立了《2022年漕涧镇各类安全生产工作日常巡查》台账,定期开展重点环节、领域、行业、企业安全生产隐患排查整治工作。定期组织召开安全生产工作会议,安排部署安全生产工作。

2.云龙县工业和信息化局。制定《云龙县工业信息和科技局关于进一步加强安全生产专项整治三年行动工作专班力量的通知》,签订《云龙县工业信息和科技局2022年度企业安全生产综合考核目标管理责任书》,建立了安全生产工作日常巡查台账,定期组织召开安全生产工作会议,安排部署安全生产工作。

3.云龙县应急管理局。制定下发了《云龙县2022年安全生产执法计划》《云龙县安全生产专项整治三年行动工作方案》《云龙县安全生产事故应急预案》,转发《轻工重点企业有限空间作业专家指导服务事项》《有限空间作业安全警示教育片》等相关资料文件。与各乡镇人民政府、县安委会成员单位及企业签订《云龙县2022年安全生产责任状》,建立了《2022年云龙县各类安全生产工作日常巡查》台账,定期开展重点环节、领域、行业、企业安全生产综合监督工作,定期组织召开重要节假日、季度安全生产工作会议,安排部署安全生产工作,要求企业建立《双重预防机制建设》,严格落实企业主体责任。

二、事故原因分析

(一)直接原因

储液罐内存在硫化氢气体,当何某某清理沉降渣时,沉降渣被搅动后,硫化氢气体大量溢出并超过人体接触限值,造成人员急性中毒窒息死亡。

(二)主要原因

1.未严格执行有限空间作业审批制度,未对储液罐气体进行置换、检测,未按要求在作业前对作业环境进行评估、分析存在的危险有害因素,提出消除控制危害的措施,制定有限空间作业方案,未经企业安全管理人员审核,负责人批准,属于违章作业。

2.现场作业人员未佩戴符合有限空间作业规范要求的个人防护用品,应急装备配备不到位;未使用复合气体检测仪和安全带。

3.现场救援措施不当,盲目施救。

(三)间接原因

1.有限空间作业人员教育培训不到位,作业人员对有限空间作业危险危害因素认识不足,安全防范意识不强;

2.有限空间作业应急演练不到位,现场作业人员应急处置能力不足。

三、事故性质认定

经现场勘查,对痕迹物证进行检验、技术分析、调查取证及对事故原因进行综合分析,认定该事故是一起何某某未按有限空间操作规定进行作业,尹某某盲目施救,导致尹某某、何某某2人因硫化氢中毒窒息死亡的一般生产安全事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)企业责任及处理建议

1.尹某某违章指挥、盲目施救;何某某安全意识淡薄、违章作业对该起事故负有直接责任,但其2人在事故中已死亡,建议不再追究责任。

2.云龙县铂翠贵金属科技有限公司,发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,处三十万元以上一百万元以下的罚款。鉴于事故发生后,公司及时上报、积极应对,事故得到了妥善处理,未造成负面影响。建议依法依规对该企业进行立案查处。

3.蹇某明  云龙县铂翠贵金属科技有限公司,法定代表人、董事长。此次事故,企业主要负责人安全风险分级管控和隐患排查治理职责履行不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。鉴于事故发生后,蹇某明及时上报、积极应对处置,事故得到了妥善处理。建议依法依规对其进行行政处罚。

4.杨某军  云龙县铂翠贵金属科技有限公司,生产副总经理,此次事故,安全生产管理职责履行不到位。员工在进行有限空间作业时,没有严格按照有限空间操作规程进行操作,违章操作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,第(六)、第(七)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定,导致发生生产安全生产的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。鉴于事故发生后,杨某军积极应对处置,事故得到了妥善处理。建议依法依规对其进行行政处罚。

5.何某云  云龙县铂翠贵金属科技有限公司,安全环保部副部长,此次事故,安全生产管理职责履行不到位。员工在进行有限空间作业时,没有严格按照有限空间操作规程进行操作,违章操作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,第(六)、第(七)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定,导致发生生产安全生产的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。鉴于事故发生后,何某云积极配合、积极处置,事故得到了妥善处理。建议依法依规对其进行行政处罚。

(二)行业监管部门责任

事故调查组对漕涧镇人民政府、云龙县工业信息和科技局、云龙县应急管理局,履行安全生产属地、行业和综合监管责任等相关资料调取核实查证,调查组没有发现以上部门存在失职渎职行为。

五、整改措施及建议

针对云龙县铂翠贵金属科技有限公司“8·08”有限空间作业事故暴露出的问题,为进一步强化地方政府及行业主管部门的监督管理、强化企业安全生产隐患排查治理和管控措施的落实,切实督促企业落实安全生产主体责任,深刻吸取事故教训,有效防范类似事故发生,提出以下防范措施:

(一)思想上要进一步引起重视。各乡镇、县级各部门要认真反思,清醒认识各行业领域和属地辖区存在风险隐患,采取切实有效的管控措施,坚决遏制事故发生确保安全不出事是当前最大的政治,各乡镇、各部门、各单位要从事关政治、稳定、发展大局、群众福祉的高度,在思想上引起高重视充分认识安全生产工作的极端重要性,统筹发展和安全两件大事,始终警钟长鸣、常抓不懈,深刻汲取事故教训,落实落细安全生产各项规定要求,做到须臾不可放松、丝毫不可侥幸、片刻不可大意始终绷紧安全之弦,以时时放心不下的责任感抓好安全生产工作

(二)制度上要进一步完善。建立健全风险分级管控和隐患排查治理双控体系,督促企业落实主体责任。建立完善双重预防机制,及时排查风险并确定风险等级,完善管控措施,积极防范化解重大安全风险。企业要严格落实企业全员安全生产责任制,强化安全宣传教育培训,提升从业人员的安全意识、管理水平安全技能和急救能力一线责任制落到实处

(三)措施上要进一步落实。各行业监管部门和各乡镇,要15措施为总抓手,结合自身职能职责,积极开展执法检查和隐患排查,推动企业整改隐患。非法违法突出问题严格惩处典型违法案件严格查办不符合安全生产条件的企业及时关闭、取缔严之又严,倒逼企业落实安全生产主体责任,确保各项措施落到实处。

(四)责任上要进一步压实。各乡镇、各部门要知重负重、唯实唯勤,切实拧紧安全生产责任链条,严格落实党政同责、一岗双责,齐抓共管、失职追责和属地管理、部门监管、企业主体、个人防护四方责任按照三管三必须的要求,主要领导亲自抓,分管领导具体抓,逐级压实责任,层层扛牢责任,形成层层抓落实的工作闭环、责任闭环做到守土有责、守土有方、守土有效。

云龙县铂翠贵金属科技有限公司8·08

有限空间作业事故调查组        

2022824