云龙县人民政府

政府信息公开

  • 索引号:571726050/2022-00014
  • 公文种类:
  • 发文机关:云龙县应急管理局
  • 成文日期: 2022-05-20

云龙县团结乡云龙团结正军砖厂“3·15”机械伤害事故调查报告

发布时间:2022-06-03    浏览次数:   【字体:


2022316401分,县应急管理局接团结乡党委、政府报告:2022315238左右,在云龙县团结乡团结正军砖厂,一名工人卷入砖厂输送带下发生事故。(死者某某,男,1969826日生,原籍云南省大理州云龙县团结乡团结村委会腊鹅寨组35)。

接到报告后,县委、县政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493316县人民政府依法成立了云龙县团结乡团结正军砖厂3·15机械伤害事故调查组,要求切实做好善后处置工作,查明事故原因,追究相关责任人责任。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、资料查阅,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定了事故性质和事故责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施,现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

事故相关单位基本情况

云龙团结正军砖厂,成立于201146日,企业统一社会信用代码915329295718618328经营范围:粘土砖瓦及建筑砌块制造;采矿许可证证号:C532929************9355,有效期至2023516日;安全生产许可证编号:(大)FM安许证字[2013]0028有效期至202392日;20131231日创建安全标准化三级企业;安全生产长效机制正常运行;非煤矿山信息化系统正在建设已完成

事故经过及处置

1.事故经过

2022315日晚上23点云龙团结正军砖厂开机生产,开机8分钟左右,张某某就去清理输送带下方散料,大约35分钟的时间还没有回来,陈某某就到张某某后面看他在干什么,过去后发现张某某的手袖连同手缠绞到输送带下滚筒轴上,人被固定在输送带下滚筒轴上,怎么叫都叫不醒。随即去关掉电闸,通知现场负责人徐某某,2315分徐某某电话通知王某某(法定委托人),让字某某(现场工人)拨打120110120110到达现场后发现当天张某某穿了两件T恤,120通过检查张某某已无生命体征。119到达现场后才把张某某衣服剪开,将张某某与输送带下滚筒轴分离。

2.事故处置:团结乡派出所接报后,向团结乡人民政府报告,乡人民政府接报后,乡长杨德帅带副乡长祝晓东与乡应急办立即赶赴现场开展处置。团结公安派出所向死者家属发出《解剖尸体通知书》云公(团)剖通字〔20221号,决定于20223162时在云龙县团结乡卫生院对其尸体进行解剖检验,死者家属字立端申请不做尸体解剖。云龙团结正军砖厂与死者家属在团结乡司法所的见证下自愿达成死亡赔偿协议,相关赔偿费用于2022616日之前付清。

(三)相关政府和职能部门履职情况

1.团结乡人民政府。制定下发了《团结乡2020年安全生产实施方案》《团结乡安全生产事故应急预案》等相关文件。与乡属各单位、各村委会及企业逐一签订《团结乡安全责任书》,建立了《2020年团结乡各类安全生产工作日常巡查》台账,定期开展重点环节、领域、行业、企业安全生产隐患排查整治工作。定期组织召开安全生产工作会议,安排部署安全生产工作。

团结乡政府于2022316010分,接团结乡派出所报告,于2022316日凌晨401分报县应急管理局。

2.云龙县自然资源局。建立了《安全生产检查记录登记表》台账,定期开展重点环节、领域安全生产隐患排查整治工作。定期组织召开安全生产工作会议,安排部署安全生产工作。

3.云龙县应急管理局。制定下发了《云龙县2022年安全生产执法计划》、《云龙县安全生产专项整治三年行动工作方案》、《云龙县安全生产事故应急预案》、《云龙县非煤矿山安全监管信息化建设实施方案》等相关文件。与各乡镇人民政府、县安委会成员单位签订《云龙县2022年安全生产责任状》,与企业签订了《2022年度云龙县非煤矿山企业履行安全生产主体责任承诺书》,建立了《2022年云龙县各类安全生产工作日常巡查》台账,定期开展重点环节、领域、行业、企业安全生产综合监督工作,定期邀请恒泰专家组对重点行业、领域、非煤矿山等进行安全生产隐患排查,定期组织召开重要节假日、季度安全生产工作会议,安排部署安全生产工作。

二、事故原因

直接原因

经调查组综合调查分析,张某某在清理输送带下方散料时,没有按照操作规程先停电后作业的要求,到输送带下方清理散料,手袖连同手缠绞到输送带下滚筒轴上,人被固定在输送带下滚筒轴上,T恤勒住脖子,导致其窒息死亡。                                     

间接原因

一是现场安全管理人员不在场,当天晚上安全管理人员没有上班,未进行安全技术交底;二是安全培训教育不到位,员工安全意识淡薄。经查张某某2021年就到云龙团结正军砖厂上班,但没有接受过“三级教育”、安全培训教育不到位。

三、事故性质

经现场勘查,对痕迹物证进行检验、技术分析、调查取证及对事故原因进行综合分析,此次事故造成1人死亡,直接经济损失52万元。认定该事故一起机械伤害导致一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

企业责任及处理建议

1.张某某违规冒险作业对该起事故负有直接责任,但鉴于其在事故中死亡,不再追究责任

2.云龙县团结乡云龙团结正军砖厂安全生产主体责任落实不到位违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八第一项:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第()款之规定:发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款,建议依法依规该企业进行立案查处

3.某某云龙团结正军砖厂现场负责人安全生产主体责任落实不到位违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一第(一)款,生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第()款之规定:发生一般事故的,处上半年年收入百分之四十的罚款,建议依法依规其进行行政处罚。

4.云龙团结正军砖厂安全管理人员,日常对企业员工安全管理不到位,安全意识淡薄。违反了中华人民共和国安全生产法》第二十五第(五)款,生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项之规定:导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款,建议依法依规其进行行政处罚

(二)各级相关监管部门责任

1.团结乡人民政府,履行了属地管理职能职责,但在事故处置中忙于现场处置,未在规定时限内上报事故信息,存在迟报情节。建议县委、县政府对团结乡人民政府的主要领导及相关责任人进行约谈。

2.云龙县自然资源局、云龙县应急管理局等部门按照年度执法监督计划,履行行业监管责任和综合监管责任调查组没有发现存在失职失责行为。

五、防范措施和建议

针对云龙县团结乡云龙团结正军砖厂3·15机械伤害事故暴露出的问题,为进一步强化地方政府及行业主管部门的监督管理、强化企业安全生产隐患排查治理和管控措施的落实,切实督促企业落实安全生产主体责任,深刻汲取事故教训,有效防范类似事故发生,提出以下防范措施:

(一)深刻汲取事故教训,增强红线意识

各乡镇和各工贸行业领域深刻汲取事故教训,坚持安全发展,坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价、决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线,进一步提高现场人员对安全生产重要性的认识,增强安全生产红线意识,让大家清醒的认识生命的可贵,牢固树立“生命至上,安全发展”的安全理念。

(二)进一步规范工贸行业安全生产监管,督促企业落实安全生产主体责任。

各乡镇、各部门要将工贸行业安全监管工作摆在更加突出的位置,加强现场监督检查,严格执法,对发现的问题和隐患,责令企业及时整改,重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的,一律责令停工,并通过资信管理手段对企业进行限制。同时进一步理顺工贸行业安全监管机制,明确重点工贸行业监管、属地监管和综合监管职责,切实防范推诿塞责和履职不到位的现象。督促生产经营单位切实落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任督促企业保障安全生产投入,完善规章规程,健全制度体系,加强全员安全教育培训,及时缴纳“安责险”,切实落实企业安全生产主体责任。

(三)推行风险分级管控制度,强化隐患排查治理

工贸行业要坚持“分级管控、源头治理、科学预防”的原则,全面分析重点部位、生产区域和关键环节的安全风险,加快推进风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建立,进一步建立完善安全生产风险分级管控体系和隐患排查治理体系。及时推进安全生产信息化建设,充分利用安全生产信息化系统,实现安全风险自辨自控、隐患自查自,形成领导有力、责任落实、监管有效、全员参与的工作格局,提升企业安全生产整体预控能力,夯实企业安全生产基础保障能力。

云龙县团结乡云龙团结正军砖厂3·15

机械伤害事故调查组         

2022520